Trastornos de la personalidad no diagnosticados

En nuestra experiencia la personalidad “histriónica” (luego explicaremos el sentido de estas comillas) es una de las más comunes. Consecuentemente es lógico suponer que su trastorno, es decir cuando ciertas características de la personalidad se hacen perjudiciales para la propia persona o para terceros, debe ser uno de los más frecuentes.
Y, sin embargo, es un trastorno poco diagnosticado. Es más, frecuentemente el profesional prefiere diagnosticar un Trastorno de la Personalidad sin especificar o incluso, en los casos más aparatosos, un Trastorno Límite de la Personalidad (TLP). Muchas veces, cuando se rasca un poco la etiqueta con que ha sido diagnosticado, aparecen el llamado trastorno histriónico.
¿Por qué hay profesionales renuentes a explicitar éste diagnóstico? Porque, en general, la persona afectada se lo toma muy mal, y no sin razón.
El trastorno histriónico es uno de los desgajamientos que la psiquiatría moderna ha realizado de uno de los cuadros más antiguos de la psiquiatría clásica: la neurosis histérica (que abarcaba una amplia variedad de síndromes repartidos en los manuales modernos). Sin embargo, ni el CIE 10 (manual de clasificación diagnóstica internacional) ni el DSM IV (manual de clasificación diagnóstica norteamericano) recogen en ninguna de sus clasificaciones el término histeria o histéric@, y tienen sus razones:
1 - La palabra histeria deriva del griego: hyaterá, es decir, útero. En tiempos de Hipócrates los griegos, que sólo encontraban esta enfermedad en mujeres, creían que efectivamente esta enfermedad se originaba en el útero, creencia que se mantuvo durante siglos. Hoy sabemos con certeza que carece de relación real con el útero y que no se presenta exclusivamente en mujeres. Ya en el siglo XIX se diagnosticaron casos de histeria masculina, y cada vez son más frecuentes.
2 - Las palabras histeria e histérica alcanzaron, con su uso y popularización, una valoración negativa y despectiva que se ha pretendido evitar.

Si la segunda razón puede considerarse válida, parece poco acertada la elección del término histriónico que recogen ambos manuales. Histrión es un término griego que designaba (y designa) al actor. En su uso ha pasado a ser un término despectivo para referirse al mal actor, al que actúa en forma desmedida y exagerada y, por extensión, a la “persona que se expresa con la afectación propia de un actor teatral” (insistimos, de un mal actor). ¿Quién podría sentirse a gusto con un calificativo como ese?

Creemos que la elección del término expresa una cierta dificultad ya histórica de la medicina con la histeria y un prejuicio, cuando no una animadversión. Veamos cómo se manifiesta este prejuicio en los manuales.

Dice del Trastorno Histriónico de Personalidad el CIE 10, de uso obligatorio en Europa:
“Se trata de un trastorno de la personalidad caracterizado por:
a) Tendencia a la representación de un papel, teatralidad y expresión exagerada de las emociones.” (¿Expresión exagerada? ¿Cuál es el grado correcto de expresión? Algunos profesionales prefieren un término más respetuoso que el de “teatralidad”: “exceso de emoción expresada”, pero seguimos a vueltas con el exceso. Hay que entender que la persona “histriónica” no representa un papel teatral ni exagera sus emociones. Porque si consideramos que la expresión es excesiva, ¿significa eso que somos capaces de medir el grado de sentimiento real?)
b) Sugestibilidad y facilidad para dejarse influir por los demás.
c) Afectividad lábil y superficial.” (Afectividad lábil vale, pero ¿superficial?).
d) Búsqueda imperiosa de emociones y desarrollo de actividades en las que ser el centro de atención.
e) Comportamiento y aspecto marcados por un deseo inapropiado de seducir.” (¿Cuál es el deseo apropiado de seducir, es decir: de gustar a los demás?)
f) Preocupación excesiva por el aspecto físico.”
A estas lindezas el manual agrega: “egocentrismo, indulgencia para sí mismo, anhelo de ser apreciado (¿y quién no?), sentimientos de ser fácilmente heridos (¿no será que son fácilmente heridos?) y conducta manipulativa constante para satisfacer las propias necesidades” (lo que ya es pasarse).
“Incluye:
Personalidad psicoinfantil e histérica.
Trastorno psicoinfantil e histérico de la personalidad”

El DSM IV (manual de la Asociación de Psiquiatría Americana) parece, en principio, un poco más respetuoso.
“Criterios para el diagnóstico de F60.4 Trastorno histriónico de la personalidad (301.50):
Un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems”.
Pero en los ítems no es mucho más amable: tiene que ser siempre “centro de la atención”, “comportamiento sexualmente provocador”, “expresión emocional superficial y cambiante”, usa el “físico para llamar la atención”, su habla es “subjetiva y carente de matices”, autodramatiza, teatraliza y exagera, es sugestionable, cree a “sus relaciones más íntimas de lo que son”.

Parece una acumulación de críticas y ataques. Es como si los manuales fueran incapaces de registrar que esas personas sufren de verdad. La expresión puede parecerle a un observador excesiva, la afectividad superficial, pero el sufrimiento es real, y de eso es de lo que se trata.

Un caso histórico: Una mujer que sufre

Mujer de 30 años, sobriamente vestida, llega a la consulta de Kraepelin (célebre psiquiatra de fines del siglo XIX y comienzos del XX) caminando despacio y apoyándose en una enfermera. Se sienta, exhausta.
Es delgada, con la piel pálida y expresión triste. Un rictus de dolor contrae su rostro. Responde a las preguntas del médico en vos baja, cansada. De pronto se le cierran los ojos y cae en un sueño profundo. Cuando consiguen despertarla dice que padece estos ataques de sueño desde hace 7 años.

Antecedentes personales: fue educada en un colegio de monjas y prosiguió sus estudios hasta recibirse de maestra. De niña inhalaba un anestésico al que tenía fácil acceso y que comenzó a usar para combatir sus dolores dentales. Cuando estaba enferma la fiebre era muy alta y le producía delirios.
Trece años antes de esta consulta había obtenido un puesto de trabajo en el extranjero, pero al poco tiempo se enfermó y tuvo que dejarlo. Los últimos 7 años los ha pasado entrando y saliendo de hospitales por diversas causas.
La paciente parece haber sufrido enfermedades muy diversas y recibido variados tratamientos: dolor abdominal, dolor menstrual, afonía, contracción del antebrazo, opresión cardíaca, respiración espasmódica, alteraciones urinarias, diarreas y cefaleas.
Familiares y médicos que la han tratado refieren cambios rápidos en el estado de ánimo, introspección, quejas de falta de consideración por parte de su familia y amigos. También estos síntomas, más específicamente psíquicos, fueron tratados por los más diversos métodos utilizados en su época sin mayores beneficios.
La razón por la que fue ingresada en esta ocasión son sus trastornos del sueño.

Reacciona a la palpación con expresiones de dolor, resitencia e insultos, para luego pedir ayuda y que no la abandonen.
A lo largo de su ingreso permanece la mayor parte del tiempo acostada, con movimientos lentos y débiles. Padece de insomnio y no manifiesta apetito en las comidas, pero pica entre horas lo que le traen los familiares que vienen a visitarla.
Demanda atención permanente de médico y enfermeras. Agradece las atenciones recibidas pero no cesa en sus demandas. Cuenta a todos sus padecimientos con lo que se gana comprensión y simpatía. Se siente abandonada y marginada por todos y sólo confía en su médico, al que llama “mi mejor amigo”.

Diagnóstico:
Kraepelin no tiene mayores dificultades para emitir su diagnóstico puesto que cuenta en su clasificación con uno que abarca todos los síntomas: Histeria. Para la psiquiatría moderna la cosa no es tan sencilla y los diagnósticos se multiplican.
Resulta insoslayable, en primer lugar, un Trastorno Somatomorfo, por la “presentación reiterada de síntomas somáticos (corporales)” y de “demandas persitentes de exploraciones clínicas” pese a sus resultados negativos y la opinión de los médicos, y por su resistencia a admitir un posible orígen psicológico, considerando la depresión y ansiedad como efecto y no causa de su sufrimiento (aclaremos, de paso, que la somatización era para Kraepelin un síntoma característico de la histeria).
Más específicamente un Trastorno de Somatización, por la existencia de “síntomas somáticos múltiples, recurrentes y variables” tratados durante años médicamente sin éxito antes de recurrir a la atención psiquiátrica o psicológica.

Pero la cosa no es tan simple, porque los trastornos somatomorfos suelen estar asociados a los histriónicos. Veamos como lo expresa, en este caso, una de las fuentes más autorizadas de la psiquiatría actual, el “Libro de Casos del DSM IV”:
“La imagen viva de la enferma como una persona egocéntrica, que expresa las emociones de manera exagerada, que muestra un cambio rápido en éstas y que necesita ser el centro de atención, constituyen datos suficientes para establecer el diagnóstico adicional de trastorno histriónico de personalidad”
Parece más un juicio condenatorio que un diagnóstico psiquiátrico o psicológico. Sin tomar en cuenta el hecho de que su cuerpo ha sido maltratado por la medicina y su sufrimiento no escuchado por los médicos, lo que podría explicar, en parte, su resentimiento y su demanda de atención.

Es más, el “Libro de Casos” estaría dispuesto a “realizar el diagnóstico adicional de trastorno narcisista de la personalidad” (“patrón general de grandiosidad, en la imaginación o en el comportamiento, necesidad de admiración y falta de empatía”) si tuvieran la certeza de que la enferma podría tener fantasías de amor con “su mejor amigo, el médico” (¿?)

Y no se añade un Trastorno Disociativo (alteración temporal de la conciencia) porque los “ataques de sueño” (síntoma disociativo por excelencia) podrían ser explicados como una somatización seudoneurológica, y eso pese a que, desde un punto de vista clínica, parece un claro síntoma disociativo.
Y al cabo ¿qué nos queda? Dos diagnósticos certeros más uno probale, y una mujer que continua sufriendo.

Resumamos:
Esta mujer padece un Trastorno de Somatización, es decir que su cuerpo padece sin que la medicina pueda explicar su mal.
Más un Trastorno de Personalidad Histriónica, con la carga moral ya mencionada.
Un probale Trastorno de Personalidad Narcisista (también con su carga moral) fundado en la “sospecha” de que podría albergar fantasías amorosas con su médico. ¿Tan grandes se creen ciertos médicos que el sólo hecho de que su paciente pueda albergar fantasías amorosas hacia ellos, algo que no pocas veces facilita la relación médico – paciente, les hace “sospechar” un “patrón de grandiosidad”?
Y una disociación de la conciencia a la que no se otorga mucho valor.

Y, por otro lado, un cuerpo que sufre y al que ya nadie escucha, una mujer que habla y expresa sentimientos, pero ya no tiene nadie a quién decirlos porque su habla es “subjetiva y carente de matices”, y su “expresión emocional”, pese a su intensidad, es designada como “superficial y cambiante”.

Lo que resta es una mujer que sufre sin que nadie ya se pregunte por la causa de tanto sufrimiento. No creemos que sea la mejor manera de tratarla.
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